一般発表申込

(     年   月   日)

題名:

 

 

 

概要(採択用200字程度):

 

 

 

 

 

 

 

執筆者(1)

氏名(ふりがな):

所属:                                □会社員 □教員 □学生 □その他

 

執筆者(2)

氏名(ふりがな):

所属:                                □会社員 □教員 □学生 □その他

 

執筆者(3)

氏名(ふりがな):

所属:                                □会社員 □教員 □学生 □その他

 

 

 

 

 

 

 

 


(     年   月   日)

原稿ページ数: □2ページ  □4ページ

 

発表の言語: □日本語 □英語

 

発表機材: □OHP □ビデオ □PCによるプロジェクタ (複数選択可)

       (OHP以外はご希望に沿えない場合がありますのでご了承ください)

 

代表者(連絡先)

 

氏名(ふりがな): 姓        (         ) 名        (         )

 

所属会社/大学など:

 

所属部署:

 

役職:  □会社員 □教員 □学生 □その他 (                 )

 

住所: 〒

 

 

電話番号:

 

FAX番号:

 

電子メールアドレス: