第17回ファジィシステムシンポジウム申込書(必ず1人1枚で記入してください)

 

★申込者

ふりがな:

                    

氏名  :               

勤務先 :

 

                    

 

連絡先 :( )勤務先 ( )自宅

どちらかにレ印をつけて下さい

連絡先住所:〒

 

 

                    

電話:                 

FAX                 

E-mail                

 

★シンポジウム参加費:該当項目( )[ ]にレ印をつけ、   に必要事項を記入して下さい。

 

 

事前(723日まで)

当日

会員

( )

10,000

( )

12,000

 

[ ]

日本ファジィ学会会員

会員番号          

 

[ ]

法人会員

 

[ ]

協賛学会会員

学会名           

会員番号          

 

[ ]

企画セッション講演者/パネラ

非会員

( )

18,000

( )

20,000

学生会員

( )

4,000

( )

6,000

学生非会員

( )

8,000

( )

10,000

 

払込取扱票の払込票の写し(コピー)を貼り付けて下さい。

 

[の り し ろ]

注意事項

※入金の確認のため必ず添付して下さい。

※7月23日以降の入金は事前申込みとなりません。

(当日申込みの手続きでお願いします)

※複数名での払込の場合も全員の申込用紙に必ず貼り付けをお願いします。

 

 

郵便振替口座

口座番号:

 00290−0−68558

口座名称:

 第17回ファジィシステムシンポ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

★論文別刷り代金:論文番号と共に該当項目にご記入下さい。

(論文申込み時にお知らせいたしましたとおり,発表者は必ずお支払いください)

論文受付番号:                        

2頁:3,000円×   件=     

4頁:6,000円×   件=     

 

★懇親会費:該当項目にレ印をつけて下さい。

事前(723日まで)

当日

( ) 6,000

( ) 7,000

 

★支払合計:     円(払込取扱票通信欄支払合計金額に記入して下さい)

 

送付先:

230-0031神奈川県横浜市鶴見区平安町2-29-1

株式会社 京三製作所 信号事業部 第1技術部

高田哲也宛